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小小螺絲釘與航空事故

航空事故歷來受到人們的廣泛關注,在世界航空事故史上,曾發生過這樣一件事:

擋風玻璃不翼而飛

英國航空5390號班機是英國航空一條由伯明翰前往西班牙馬拉加的定期航班。1990年6月10日,當飛機爬升到17300英尺高空時,隨著一聲巨響,駕駛艙左側擋風玻璃突然破碎,造成機艙急劇失壓。機長被吸出窗外,但腳掛住了駕駛艙裏的部件貼在駕駛艙外的擋風玻璃上,不久便失去意識。機上共計87名乘客及機組人員,忍受著缺氧失壓極度寒冷的極端環境。最終憑借副機長的沈著應對及機組人員和地面指揮人員的共同努力,飛機緊急迫落在南安普敦機場。機長被送往南安普敦綜合醫院,他的身體多處受傷,包括凍傷、割傷,及撞擊引致身體多處骨折。當時摟著機長的空服員則有臉部和左眼凍傷及手臂脫臼。機上其他人沒有受傷,創造了重大航空事故裏的奇跡。

螺絲釘的細微差距

關於這次航空事故的話題很多,但最引人注意的則是螺絲釘問題。

航空事故發生後,事故調查員發現,該飛機於出事前27小時曾被更換擋風玻璃,而且由維修主管確認。但90顆擋風玻璃固定螺絲釘中的84顆的直徑比設計規格細0.026英寸(0.66毫米);而其余的6顆的長度則比設計規格短0.1英寸(2.5毫米)。這究竟是怎麼一回事呢?

維修當日回放

我們把目光轉到6月8日,早上4點左右,技師在維修站值夜班,維修廠裏停滿了待修的飛機,這架BAC-111型客機被擠到了維修廠門上,他先拆除飛機上的舊擋風玻璃,很難看清擋風玻璃的情況。維修技師趴在飛機的邊緣,很費力的控制螺絲刀。憑借以往的經驗,他取下用來固定擋風玻璃的螺絲釘長度並不達標,但還是勉強能夠固定得住擋風玻璃,而且連續四年時間都沒有發生過意外。不過出於責任心的考量,他還是選擇用新的螺絲釘替換了舊的。

但他並沒有參考零件目錄所推薦的標準尺寸,而是直接去倉庫裏尋找新的螺絲。技師在挑選螺絲的時候並沒有拿精確的計量尺子,而是憑借肉眼進行選擇。他眼力很好,在備件箱裏找到和舊螺絲一摸一樣的螺絲,並向管理員索要了90根7D標準的螺絲釘。而倉庫管理員馬上就說:BAC-111的擋風玻璃用的是8D標號的螺絲,而且現在倉庫裏也沒有7D型號的螺絲。但是技師並沒有理會這一建議,而是堅持要7D標號的螺絲釘,他隨即開車來到機場的另一個備件庫。

時間大約是早晨5點一刻,在備件庫的一個漆黑角落裏他繼續尋找自己想要的螺絲。在昏暗的環境中他挑選了比舊螺絲的直徑小了兩百分之一英寸的備用螺絲,並趕回維修機庫,繼續完成作業。由於安裝的角度有所偏離,他看不出新螺絲釘是否完全契合,並隨手把舊螺絲拋在了垃圾桶裏。到了6點鐘,維修技師完成了值班作業打卡下班,並簽字放行。就是這個人不以為意的小小疏忽,埋下了次日事故的隱患。

事後,調查員批評英航位於伯明翰國際機場的夜班維修部門,因他們沒有按照英航的維修程序,並使用了不合規格的零件。同時,他們也發現英航的維修程序亦存在缺點:飛機維修完畢後,他們沒有一個獨立部門負責檢驗及確認。最後,調查局亦譴責伯明翰國際機場管理層,並沒有好好監督維修部門的工作手法。

螺絲釘是很小的物件,在機械、電器及建築物上廣泛使用。常聽有人說「我是一顆小小的螺絲釘」。相對於大型客機這種龐然大物來說,螺絲釘可謂毫不起眼的小不點兒。但正是這毫不起眼小不點兒的些微毫米差距,就釀成了一次令人震驚的航空事故,因而也改變了航空史。

歐陽修在《五代史伶官傳序》一文中有一句話:「夫禍患常積於忽微。」《韓非子‧喻老》亦云:「千丈之堤,以螻蟻之穴潰。」千里大堤,狂風巨浪未能移其毫厘,可謂牢不可破。然而螻蟻入侵,日削月割,大堤最終倒塌。因此,細節性的問題往往會成為致命的問題,對待事物不能忽視細節,微小的事物一旦被忽略,就會由小引大,終會造成無可挽回的後果。

大方廣文化公益網編輯部

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